附件1

晋城市技术创新中心申报书

中 心 名 称：

申 报 单 位： （公章）

联 系 人：

联 系 电 话：

推 荐 单 位： （公章）

填 报 时 间：

晋城市科学技术局

二○二五年制

一、基本情况

技术创新中心名称
产业领域

（综合类技术创新中心不填此项）	□煤 炭 □钢 铁 □铸 造 □煤化工 □建 材

□光机电 □煤层气 □文旅康养 □现代服务业

□数字经济 □其 它
研究方向
技术创新中心人员总数	人	固定科研人员	人	流动人员	人
职称结构	正高	人	副高	人	中级	人
学历结构	博士	人	硕士	人	学士	人
年龄结构	55岁以上	%	41～54岁	%	40岁以下	%
年度

（近3年）	承担科研项目经费（万元）	技术创新中心经费投入（万元）
国家级	省部级	市级	依托单位	其他
技术创新中心联系人	姓名
出生年月
身份证号
从事专业
联系电话
职称/职务
专家委员会

主任	姓名
出生年月
工作单位
从事专业
最后学历
职称/职务
注: 市技术创新中心名称统一命名为“晋城市××技术创新中心”，其中“××”应根据所属领域和研究方向进行凝练。

技术创新中心负责人	姓名
出生年月
专业
职称
职务
最高学历
手机
固定电话
电子邮箱
主要成就：
拟投资总额（万元）
已完成投入（万元）
办公和研发场地使用面积（m2）
固定资产（万元）
科研仪器设备原值（万元）
大型科学仪器设备总数（台）
注:大型科学仪器设备指原值在10万元以上的仪器设备。

二、申报单位信息

申报单位
法人代表
单位性质	□高校及科研院所 □企业及转制院所	统一社会

信用代码
单位联系人
联系电话
职务
申报单位为企业及转制院所的填写以下内容
企业类型	□转制科研院所 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □联营企业

□股份有限公司 □股份合作企业 □有限责任公司 □其他企业
企业信用

等级
是否高企	□是 □否	认定时间
员工总数	人	企业专职研发人数	人
申报单位特征	□高新技术企业 □产业龙头企业 □产业技术创新联盟牵头企业

□其他 （具体说明）
主导产品
年度

（近3年）	研究开发经费	研究开发经费占当年总销售额的比例	技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例
万元	%	%
万元	%	%
万元	%	%

企业上年度财务状况	工业总产值	万元	销售收入	万元
交税总额	万元	税后利润	万元
资产总额	万元	固定资产	万元
资产负债率	%	出口创汇	万美元
获奖

情况	近三年科技活动情况：科研项目总数（项）、发明专利授权数（项）、制定国家、行业标准数（个）、科技成果转化数（项）、技术合同成交（项）
现有创新

平台名称、级别
级别
级别

三、合作单位信息

与高校、科研院所、高层次人才团队产学研合作情况

合作单位名称

合作项目名称	合作起止年限

四、单位意见

申报单位意见：

负责人（签名）：

（单位盖章）

年 月 日
县（市、区）科技部门（推荐单位）意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
市直单位或主管部门（推荐单位）意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
市科技局意见：

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
附件2

晋城市技术创新中心建设方案提纲

一、建设技术创新中心的作用和意义

1.技术创新中心研究开发方向和内容

2.技术创新中心所属行业概况及发展趋势

3.申报单位的技术优势和在行业中的地位

二、申报单位和现在研发机构情况

1.申报单位基础情况（企业应说明主要产品、生产规模、销售收入和经济效益等以及与省内外主要竞争对手的对比)

2.研发机构基本情况（部门设置、职责、运行和管理机制）

3.科研人才队伍

4.基础设施、试验条件和大型科学仪器设备情况

5.近三年的技术创新活动与主要科技成果

6.科技成果转化以及对行业技术发展的作用

7.对外服务能力

8.经费保障及自我发展能力

三、研发机构近期工作目标和任务

四、建设规模和经费预算

（建设内容、地点、规模、进度、经费筹集和预算等）

五、开放合作规划

六、相关附件（提供复印件）

1.企业营业执照或事业单位法人证书

2.高新技术企业证书

3.研发机构主要管理制度

4.理事会（董事会）、专家委员会人员名单

5.现有主要研究人员名单（样表附后）

6.主要大型仪器及设备一览表（样表附后）

7.近三年承担的主要课题一览表（样表附后）

8.近三年承担国家、省、市科技计划项目文件或证书

9.近三年承担企业研发项目文件（或合同）及相关费用证明

10.近三年的主要科技成果证明材料（成果鉴定、申请与授权专利、软件著作权和植物新品种等证书）

11.获得市级以上科学技术奖励证书

12.科技成果转化证明

13.近三年研究开发经费证明材料

14.资产负债表、损益表（企业提供）

15.建设经费预算表

16.参与共建单位名单及合作协议

七、现有主要研究人员名单（表样）

主要研究开发人员信息
序号	姓名	出生日期	工作单位	专业	学历	职称

（职务）

八、主要大型仪器及设备一览表（表样）

序号	主要仪器设备名称	型号	产地	原值

（万元）	购置

日期	运行

状况

九、近三年承担的主要课题一览表（表样）

序号	课题名称	负责人	起止年月	资助金额

（万元）	计划类别

附件3

晋城市科研诚信承诺书

我单位（本人）保证所提供的资料真实、完整、准确，并在申报过程中不存在任何弄虚作假或者其他违反法律、法规和政策的行为。如存在弄虚作假、违背科研守信行为等现象，自愿接受有关处罚。

申报单位（盖章）：

年 月 日