附件4

领军人才培训学员报名表

姓 名
性 别
照片
政治面貌
民 族
证件类型
证件号码
手 机
电子邮件
现任职务
管理经验年限	年
通讯地址
教育背景（最高学历）
毕业院校	起止时间	专 业	学历/学位
社会职务（请列出你所担任的社会职务或其他兼职，如人大代表、政协委员，或在协会团体中担任的职务）
团体	参加时间	职务
个人荣誉和奖励
企业情况
企业名称
公司网址
企业组织机构代码
企业设立时间	年 月
企业类型	□国有 □民营 □外资 □其他
企业所属行业	2位代码及名称： （依据《国民经济行业分类（GB/T4754-2017）》）
企业经营情况	上年度营业收入： 万元；上年末资产总额： 万元；上年末从业人数： 人
获得相关部门认定的称号	1.“专精特新”中小企业 □ 2.创新型、科技型中小企业 □

3.制造业单项冠军企业 □ 4.独角兽企业 □

5.高新技术企业 □ 6.其他 □ （请说明）。
是否上市	□已上市 □未上市

三年内有无上市计划（□有/□无），如有，请填写：

1.上市进程：□未股改 □已股改 □已提交申请

2.拟上市板块：上交所：□主板 □科创板 深交所：□主板 □创业板 □北交所
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息。

签字：

企业（盖章）：

日期： 年 月 日

推荐理由：

推荐单位：

日期： 年 月 日