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山西省市场监管局

认证技术专家登记表

姓 名：

工作单位：

填表时间： 年 月 日

说 明

1、申请材料包括以下内容：

（1）《山西省市场监督管理局认证技术专家登记表》

（2）身份证、毕业证、学位证、职称证、认证执业资格证（复印件）

（3）其它资质证书或证明（复印件）

2、申报注意事项：

（1）申报材料一律用A4白纸打印或复印

（2）申请人自行编制申报材料目录，注明页码并按顺序装订申报材料

山西省市场监管局认证技术专家登记表

姓 名
性 别
个人照片

（免冠、彩色2寸）
政治面貌
出生年月
毕业院校
学 历
工作单位
职务/职称
专 业
工作状态	在职□ 退休□
联系地址
联系电话
认证机构从业人员	认证人员证书编号
认证证书生效时间
擅长领域	□ 电线电缆 □电路开关及保护或连接用电器装置 □低压电器 □小功率电动机 □电动工具 □电焊机 □家用和类似用途设备 □电子产品及安全附件 □照明电器 □车辆及安全附件 □农机产品 □消防产品 □建材产品 □儿童用品、 □防爆电气 □家用燃气器具

(原则上每人填报不超过3项，选择对应专业方向打“√”）
工作简历
近3年取得与认证活动相关的业务成就
获得其它资质（省级、国家级资质认定评审员等）
近3年参加认证活动的相关培训 情况
本人承诺

承诺：本人保证以上内容完全属实。如有不实，自愿承担相关责任。

个人签名：

年 月 日
推荐单位

意见

同意推荐。

单位公章

年 月 日